いやはや・・・・。

今日、夜勤明けのWINDである。

やはり、ブログ更新は夜勤明けに限る!

という訳でもないのだが、何故か夜勤明けが多いのは何故だろう?

今回は職場ネタを・・・・。

昨日夜勤入りして、インシデントのレポートに目を通していると、

おいおい

というものがあった。

結果として、患者さんへの影響は全くないレベルのものだったのだが・・・。

与薬時にアルファロールカプセルを落としてしまい、

その薬を皆で探している時、新人ナースが、

「こんな所にBB弾が落ちている。危ないから捨てよう」

処分してしまったとのこと。

突っ込み1 君、何をさがしていたのかい?

突っ込み2 病院内でBB弾はないだろう? まず先輩に訊こう。

突っ込み3 BB弾だったとしても、捨てずに報告しよう。

d0005908_1348741.jpg


画面が小さくて解りにくいが、これがBB弾である。

自分も中学や高校の時、改造エアーガンで遊んだ。

(もちろんルールは守っている)

色は、色々ある。(洒落ではない) 重さとか種類が多いのである。

d0005908_1350495.jpg


そして、これがアルファロールカプセルである。

ビタミンDの不足による骨粗鬆症等の治療薬に使われる。

うちの病棟では、錠剤を上手くはき出す患者さんがいるため、

お湯で溶かして、その溶かした液を飲んで貰っている。

(もちろん、薬剤師に問い合わせ、問題ないことは確認している)

何故、BB弾だと思ったのか?

インシデントとは、

起こりえないであろう偶然が見事に重なり合った時

に発生する。

もちろん、そうならないために検討会を行い、

再発防止に努めている訳であるが・・・。

今回の件もそうであるが、

「そうだろう」

「誰かがやってくれているだろう」

「そうなるとは思わなかった」


という思いこみが、幾つもあるチェックをすり抜けてしまう。

今回は笑い話(なのかどうかは知らないが)ですんだが、

これが誤薬となると患者さんの状態悪化だけでなく、命にも関わる事である。

薬のチェックだけは、くどい程しているWINDなのであった。

という訳で、これから寝る。 

あ、風呂に入ってから・・・。
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by whirl--wind | 2010-02-26 14:19 | 看護 | Comments(8)
Commented by 麦笛 at 2010-02-26 23:08 x
新人ナースさん、BB弾と薬を間違ったんですね。
色が違うけど、きっと大きさが一緒だったんでしょうね。
介護の世界では、高齢者の方が落ちているものを
間違って口にして、大変なことがおきるのもよくあること
なのでしょうね・・・。気を遣う大変なお仕事ですね。

私の職場は命にかかわるところではないので、
WINDさんのような日々の強いストレスがなくて
マシです。
天使とお人形と優しい奥様に癒してもらってくださいね。
Commented by かおりのうつうつ日記 at 2010-02-27 02:25 x
鬱病の保健師(看護師)かおりのうつうつ日記の、かおりです。

BB弾という発想に笑ってしまいましたが(笑)
新人ナースさんが、白状するのは勇気が必要だったのかな〜と思います。

私も、看護師の時は、お薬チェックを鬼のようにしていました。
患者さまの命に関わることですから…ね。
WINDさんのように、熱心な看護師さんに診てもらえる患者さまは、幸せですね♪
Commented by whirl--wind at 2010-02-27 22:38
麦笛さん>色は黄色もあるので、ひょっとしたら・・・。
このカプセル結構堅いんです。工具でも使わなければ潰せないぐらい・・・。 うちの病棟の場合、予測が難しいといいますか、見方によったら楽しい行動をしてくれますので、安全の確保が大変です。てんかん発作の患者さんも多いので。
子供も嫁さんも今寝ました。 寝顔を見ているのが幸せですね。
例え、寝ぼけて蹴りを入れられても大切な家族です。(笑)

かおりさん>そうなんです。 そこで何故BB弾という発想になるのか?副師長と夜勤しながら話していました。(笑)
インシデント委員の時には、これでもかっ!というぐらい改善をしたので、殆ど無くなりましたが、それでもやっぱり完全には無くなりません。 人故にということでしょうかね・・・。
Commented by beyou-box at 2010-02-28 14:19
ちょっと おひさしぶり★
BB弾・・・。ちょっと 笑ってしまいました(苦笑)
BB弾とお薬を間違って・・・って 笑い事ではないですね!

さて、一級建築士の勉強。私は何年も受けてますから(苦笑)
あ~思い出した!!って感覚で勉強できますが。初めての学習ではやはり脳みそがフリーズしてしまいますよ~。これを乗り越えて、
問題集2回目~とかになると 脳みそも楽になりますから~。
って 私は宅建の勉強・・・脳がフリーズ状態で動いていません(苦笑)
Commented by 資格魔女+BB弾 at 2010-02-28 15:53 x
コメントありがとうございますぅ・・・なのに・・・
WINDさんのコメント誤って削除してあたしのコメントだけになっちゃいましたぁ ウァァァァァァァン(:ω:)
気を悪くなさらないでくださいね(と言ってもむりだろうな・・・)

BB弾=アルファロールカプセル1μgは明日職場でネタにしたいと思います。
0.25μgは小粒なイクラという感じ(ジェネリックだと大きさもイクラそのものやん♪という感じですが。

あぁ、昨日からあたし脳がヘンかも
Commented by chosi-631 at 2010-02-28 18:31
「思い込み」って本当に恐ろしいと思います。
いくらたくさんのチェック項目を作っても、思い込んでいる以上、それを掻い潜ってしまう・・・。
私達の仕事も、確認して確認して、やっと実行できるということが多々あります。それでも、現場では違うものが出来上がってしまう・・・なんてことがあるので、「あれ?」っと思ったことはどんなに些細なことでも確認が必要ですよね。
「一事が万事。」ですし、またこういうミスを見て、新人ナースさんを責めることなく、
「人の振り見て我が振り直せ。」で、今一度自分を客観的に見ることができるチャンスかもしれませんね^^。
Commented by whirl--wind at 2010-02-28 21:35
beyouさん>ちょこっとお久しぶりです。(笑)密かに宅建の勉強を始めているのですね。流石、 beyouさんです。 フリーズしまくりです・・・。 もうね、知らない言葉が出てくるたびに調べるのはちと、大変です。それを一度で覚えられたら良いのですが、そういうわけにもいかず・・・・。 兎に角 beyouさんと同じステージに立てるように頑張ります。

資格魔女さん>コメントの件は気にしないでくださいね。 アルファロールは、明日の仕事の時のネタにしてやってください。 うちの病棟では、既にBB弾と呼ばれています。(笑)

ちょしさん>そうですね。思いこみのミスは命取りです。建築の現場では、それが大きな損害になることもありますし、人命すら失うこともあります。 インシデント検討会では、ミスをした人を責めるのではなく、人・環境・状況等どこに原因があるのかを話し合い、因子をけしていくってものです。 この委員の時は苦労しました。(笑)
Commented by kiki at 2010-03-01 08:56 x
思い込みって危険ですよね。
私は思い込みが激しいので気をつけないと・・・。
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