医療事故・・・。

宅地建物取引士の勉強の進捗が思わしくないWINDである。

とりあえず、一問一答をやっているのだが、

面白いくらいにひっかけ問題に引っかかる。

これは、出題者も大喜びであろう。

こちらは、

全然面白くないけどねっ!

明日からは、5勤務。

それが終わったら、和歌山に家の用事で帰省する。

天気が微妙だが、雨でもバイクで強行軍の予定である。

多分、今年帰るのはこれがラスト(と言いながら、今年はよく帰省している)だと思う。

今日は、子どもの運動会。

この記事は、また今度・・・・。




今回は、昨日のニュース。


医療事故である。


国立病院機構長崎川棚医療センター(長崎県川棚町)は23日、20代の看護師が誤って、糖尿病の80代女性に本来投与すべき量の10倍のインスリンを投与し、女性が死亡する医療事故があったと発表した。

 
 同センターによると、女性は感染症や糖尿病のため8月8日に入院。31日午前0時半に大量のインスリンが投与され、同日午前9時ごろ心肺停止状態で発見され、死亡が確認された。

 看護師は専用の注射器を使用せず、投与前の複数人での確認も怠った上、女性の血糖値を測らずに架空の数値を2回にわたりカルテに記載していた。看護師は「初めてやると知られたくなかった。1人でもできると思った」と話しているという。

 宮下光世院長は「大変遺憾で心からおわびする。調査を進め再発防止に努めたい」と話した。 


時事通信より引用

恐らく、この記事を読んだ人は、

10倍とかありえへんやん。

と思ってしまうだろう。

しかし実は大きな落とし穴がある。

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インスリン製剤は、昔は自宅で注射をする患者もバイアル型を用いていたが、

カートリッジ型を経て、今の主流はペン型である。

しかし、病院にはバイアル型を用いているところも多い。(コストの面だろうか?)

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専用の注射器やペン型とかは「単位」で注射する薬液量が指示されている。

そして、更に「専用の注射器を使用していなかった」点がいけない。

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推測だが、ツベルクリン用注射器を使用してしまったのではないかと思われる。

通常のシリンジを使っていたら、なお恐ろしいが・・・。

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しかし、それ以前に問題なのが

血糖値の測定をせずにカルテに記載していたこと、

複数人の確認を怠っていたことである。

そして、最大の要因は、

初めてやると知られたくなかった

一人でもできると思った

と言う点だと思う。

忙しい職場なのか、先輩に聞ける環境ではなかったのか・・・・。

ダブルチェックがマニュアルにあるなら、それに従えばこの事故が起きなかったかもしれない。

ヒューマンエラーは、誰にでも起こり得る。

しかし、今回のは起こるべきして起こった事故である。

色々な事情があったかも知れないが、

初めての処置で、マニュアルも確認せずに行えるという考えだけは理解できない。

自分は久しぶりにする処置などがあるときは、事前にマニュアルには目を通す。

分からなかったら聞く。

そこで、「そんなことも知らんのか」と言われたとしても、間違った事をするよりかは

幾万倍もマシだと思うから・・・。


でも、ヒューマンエラーは

「明日は我が身」

より気持ちを引き締めて仕事に臨まねば・・・。






宅地建物取引士の勉強も勿論頑張るぞ!

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by whirl--wind | 2016-09-24 18:14 | 看護 | Comments(2)
Commented by トモコ at 2016-09-26 03:00 x
20年くらい前に入院したときに
看護師さんが
他人の名前が書いてある点滴の薬を
アタシに点滴したことがありました。

ビビって看護師さんに聞いたら
「ああ、同じ薬だから大丈夫」
と言われましたが
今だったら結構
ヤバいんじゃないかと思います。

あれはマジで怖かった!
Commented by whirl--wind at 2016-09-26 19:41
> トモコさん
いや、それマジでやばいですよ・・・。
同じ薬でも別の患者に投与って・・・。

同じ病棟に同姓の患者さんがいる場合は、薬BOXの色を変えるなどして
意識づけをしていますね。 準備と与薬と与薬終了後のチェックは必ず行っていますね。
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